BOALA VARICOASĂ
Boala varcioasă înseamnă dilatarea venelor şi alterarea funcţiei acestora. Aceste vase transportă sângele de la periferie spre inimă. Endoteliul peretelui venos formează mici valve, care asigură transportul unidirecţional al sângelui, împiedică sângele să reflueze gravitaţional în picioare. În procesul de dilatare, de transformare varicoasă a venelor, închiderea incompletă a valvelor are un rol foarte important. Din cauza incompetenţei valvulare presiunea venoasă creşte distal în venă, astfel aceasta se dilată, devine tortuoasă, iar peretele venos din cauza presiunii crescute devine rigid.
Insuficienţa valvelor poate fi primară, congenitală, printr-o laxitate crescută a ţesuturilor. Acestă formă este denumită boală varicoasă primară. Exista o predispoziţie genetică pentru această formă, în familiile unde părinţii au varice, e foarte probabil ca şi urmaşii să prezinte această afecţiune. Varicele apar mai rar la persoanele tinere, se agravează de obicei odată cu înaintarea în vârstă.
Pe lângă predispoziţia genetică, sunt anumiţi factori care facilitează transformarea varicoasă a venelor.
-
Supraîncărcarea circulaţiei venoase, statul îndelungat în picioare, şezutul îndelungat, cresc presiunea venoasă.
-
Obezitatea este un factor de risc important, 80% din populaţia adultă supraponderală, suferă de varice.
-
Sarcina este un alt factor de risc important, şi cu cât numărul sarcinilor creşte, cu atât creşte riscul de apariţie a varicelor. Echilibrul hormonal din sarcină influenţează în mod negativ circulaţia venoasă, slăbind peretele venos, crescând presiunea venoasă în membrele inferioare, respectiv crescând permeabilitatea peretelui vascular, ceea ce duce la formarea edemelor.
Boala varicoasă are ca urmare apariţia insuficienţei venoase cronice (vezi capitolul Insuficienţa venoasă cronică).În funcţie de evoluţia insuficienţei venoase cronice apar semnele şi simptomele specifice fiecărei stadii în parte:
-
Stadiul 0 – stadiul asimptomatic, când încă nu sunt semne vizibile, dar anumite acuze pot ridica suspiciunea unei insuficienţe venoase.
-
Stadiul 1. – Apar telangiectazii, vene reticulare. Primele telangiectazii apar de obicei sub gleznă pe partea mediala a piciorului.
-
Stadiul 2. – Apariţia venelor varicoase, dilatate vizibile. Pacientul de multe ori acuză tensiune la nivelul membrului respectiv, cârceli.
-
Stadiul 3. – Pe lângă simptomele iniţiale apare şi edemul membrului afectat. Piciorul creşte în volum, mai ales spre seară, pe parcursul nopţii, dimineaţa se reduce. Acumularea de apă se datorează extravazării lichidului din venă, din cauză hipertensiunii venoase.
-
Stadiul 4. – Apar semne caracteristice la nivelul pielii. Pielea devine mai groasă, îndurată, apar pigmentaţiile maronii, pe-a locuri între petele maronii apar zone albe, atrofice. Petele maronii apar datorită descompunerii pigmenţilor de hemoglobină, din sângele ajuns în afara lumenului vasului, din cauza hipertensiunii venoase.
-
Stadiul 5. – Pielea este transformata prin zone atrofice pigmentate sau albe şi prin cicatrici rămase de pe urma vindecării unor ulcere venoase. Pe terenul circulaţiei precare apar inflamaţii, pielea devine roşie, caldă la aceste nivele.
-
Stadiul 6. – Ultimul stadiu al insuficienţei venoase cronice este reprezentat de apariţia ulcerelor de diferite mărimi. Apariţia lor este cauzată de obicei de mici leziuni traumatice la nivelul pielii, care din cauza hipertensiunii venoase şi ca consecinţă a lipsei de oxigen, nu se vindecă normal, tendinţa lor, fără un tratament adecvat., fiind spre creştere.
La examenul fizic se observă venele varicoase dilatate sub tegument, eventualele modificări ale pielii, pigmentarea, inflamaţia locală. Medicul curant deasemenea poate executa anumite manevre de provocare prin care evaluează funcţia valvelor, direcţia sângelui circulant în vene. Examenul fizic se completează cu măsurarea circumferinţei membrului afectat şi comparativ şi al celuilat membru.
Investigaţiile se completează prin ecografia Doppler color, o metodă neinvazivă, nedureroasă, uşor de efectuat, care oferă informaţii despre structura venelor, permeabilitatea lumenului vascular, respectiv despre funcţia valvelor competenţa sau insuficienţa acestora.
Rareori este necesară efectuarea venografiei, metodă imagistică invazivă, care afişează venele radiografic, cu ajutorul substanţei de contrast injectate. Se indică doar în cazuri speciale pentru stabilirea exactă a datelor anatomice sau pentru decelarea unor malformaţii vasculare.
Tratamentul bolii varicoase este unul complex, cuprinzând atât tratamentul cauzei (eliminarea sursei varicoase), cât şi a semnelor, simptomelor asociate.
O importanţă deosebită în cadrul tratamentului se atribuie terapiei compresive. Prin compresie superficială se ajută pompa musculara, scade hipertensiunea venoasa şi pereţii venelor sunt protejaţi de efectul acestei tensiuni crescute. Sunt mai multe modalităţi de compresie. Aceasta se poate realiza cu ajutorul ciorapului compresiv, respectiv cu feşe compresive. În cazurile mai puţin avansate se recomandă grad I de compresie, în cazuri mai avansate gradul II de compresie sau bandaj compresiv cu feşe speciale non-elastice sau uşor elastice. Compresia vine în sprijinul pompei musculare, dar totodată are şi rolul de a diminua cantitatea de lichid extravazat din vene, astfel de a diminua edemul. Comprimând venele, valvele devin mai competente, hipertensiunea venoasă scade şi creşte astfel oxigenarea ţesuturilor.
Tratamentul medicamentos îl reprezintă flebotroficele, medicamente care reduc permeabilitatea capilară şi ameliorează simptomele şi edemele de la nivelul membrelor inferioare la bolnavii cu această patologie. Mai cunoscute sunt hidroxirutozidele (Rutozid, Venoruton, Troxerutin, Varixinal) şi Detralexul, flavonoid micronizat exprimat în diosmină, care datorită micronizării, cu o absorbţie şi o biodisponibilitate mai bună, are o eficacitate crescută faţă de hidroxirutozide.
Telangiectaziile şi venele reticulare (vene în pânză de păianjen) cauzează rareori simptome, ele sunt deranjante estetic, astfel mulţi pacienţi şi-ar dori să scape de ele. Rezolvarea lor se poate face cu ajutorul laserului tegumentar sau prin scleroterapie, injectarea anumitor substanţe sclerozante, în urma cărora dispare vena respectivă.
În cadrul tratamentului transcutanat cu laser telangiectaziile dispar fiind distruse de energia emisă de aparat, care străbate pielea şi provoacă distrugerea vaselor mici. Iniţial telangiectaziile sunt încă vizibile, deşi flux sanguin nu mai există în ele, ulterior acestea se dizolvă, dispar fără urmă. Telangiectaziile, venele reticulare cu diametre de peste 2mm nu pot fi tratate eficient cu ajutorul merodei laser, pentru acestea se recomandă scleroterapie.
Scleroterapia tratează telangiectaziile şi venele reticulare prin injectarea în acestea a unor substanţe care produc sclerozarea peretelui venos. Prin compresie exterioară cu ajutorul unor feşe non-elastice, se asigură lipirea peretelui venos. Este o procedură care tratează venele dilatate vizibile existente la un moment dat, nu are efect profilactic de prevenire a apariţiei altor dilataţii vasculare şi nu are efect terapeutic asupra sistemului venos profund. Pentru un tratament eficace pot fi necesare 2-3 şedinţe de tratament spaţiate la interval de 1-3 luni.
Scleroterapia cu spumă este o variantă a scleroterapiei, când substanţa sclerozantă este introdusă sub formă de spumă. Spuma creşte suprafaţa de contact între substanţă şi peretele venos, astfel se pot obţine rezultate mai bune folosind cantităţi mai mici de agent sclerozant. Scleroterapia cu spumă echoghidată este potrivit nu numai pentru eliminarea venelor reticulare, dar şi pentru tratamentul venelor varicoase mai dilatate, chiar şi pentru rezolvarea varicozităţii tronculare.
În tratamentul venelor varicoase şi a varicozităţii de trunchi ablaţia endovenoasă laser oferă în zilele noastre o alternativă mult mai elegantă şi mai confortabilă, înlocuind flebectomia, cura chirurgicală clasică a varicelor. Intervenţia se efectuează în anestezie locală. Excluderea din circulaţie a venelor varicoase se face fără afectarea ţesuturilor înconjurătoare. Energia propagată de aparatul si sonda laser arde de dinăuntru endoteliul venei varicoase, însă tocmai peretele venos limiteză efectul acestei energii, protejând ţesuturile din jur. Astfel vasele sanguine, cele limfatice şi nervii situaţi pe traiectul venei varicoase nu suferă leziuni, nu se formează hematoame mari, care pot fi ulterior sursa unor infecţii, respectiv nu se produc infecţii datorate inciziilor tegumentare şi nu rămân tulburări de sensibilitate datorate leziunilor nervoase. Peretele venos sub acţiunea energiei laser se lipeşte şi ulterior se transformă fibrotic, fiind exclus complet din circulaţie.
Venele varicoase mult dilatate, respectiv cele tortuoase necesită intervenţie chirurgicală clasică. Prin dezvoltare technicilor şi a instrumentalului chirurgical, aceste intervenţii sunt din ce în ce mai puţin invazive. Se efectuează prin mici incizii tegumentare, chirurgul prepară vena, acesta este secţionată şi scoasă pe segmente. În cazul incompetenţei valvelor care stau la afluenţa trunchiului varicos în vena profundă se realizează şi ligatura acesteia (crosectomie), tot printr-o mică incizie tegumentară. Această intervenţie poate completa atât ablaţia endovenoasă laser, cât şi scleroterapia.
Accentul trebuie pus deasemenea pe schimbarea modului de viaţă, pe prevenţia apariţiei unor vene varicoase nou formate sau a agravării celor restante. Pacientul cu boală varicoasă trebuie să se mişte cât mai mult, este importantă mersul pe jos, pentru a facilita acţiunea popmpei musculare în a goli venele. În cazul ocupaţiilor care necesită sedentarism sau stat în picioare, pacientul este rugat să efectueze periodic mişcări de flexie – extensie – rotaţie a labei piciorului. Gimnastica medicală, tot ce înseamnă exerciţii pentru menţinerea musculaturii gambei, este binevenită. Băile zilnice să fie cu apă călduţă şi niciodată caldă. Pacientul trebuie să evite deasemenea căldura, apa termală, sauna şi expunerea îndelungată la soare.