LIMFEDEMUL

Limfedemul reprezintă o colecţie anormală a unui lichid bogat în proteine-limfa în interstiţiu datorită unui defect în sistemul de drenaj limfatic, primar, sau secundar după o intervenţie chirurgicală sau radioterapie. Sistemul limfatic asigură transportul lichidului interstiţial spre vene, eliminând din ţesuturi şi fluidele care nu pot fi transportate prin circulaţia sanguin. În urma afectării acestui sistem lichidul interstiţial se acumulează şi ţesuturile se edemaţiază (se umflă), creşte în volum zona afectată.

Limfedemul poate fi primar, congenital sau secundar:

• Limfedemul primar, ereditar, este determinat de hipoplazia sau aplazia limfaticelor periferice sau de către dilatarea excesivă, congenitală a vaselor limfatice, care nu pot prelua corespunzător lichidul interstiţial. Acest lichid se acumulează la nivelul membrelor, cauzînd edemaţierea acestora. Limfedemul primar în cazurile mai grave se manifestă imediat după naştere sau în perioada perinatală, în cazurile mai uşoare în adolescenţă sau chiar la vârste mai înaintate. Sistemul limfatic defectuos poate fi uşor decompensat de o boală varicoasă, de insuficienţă venoasă cronică, de graviditate, obezitate, sedentarism.

• În limfedemul secundar drenajul limfatic este tulburat de un blocaj câştigat în nodulii limfatici sau prin deteriorarea limfaticelor locale prin atacurile recurente de limfangită, neoplasme sau intervenţii chirurgicale. Cauzele cele mai frecvente ale limfedemului secundar sunt:

• iradierea sau ablaţia chirurgicală a nodulilor sau a vaselor limfatice.

• infiltrarea neoplazică a nodulilor limfatici

• inflamaţii ale nodulilor sau vaselor limfatice cauzate de virusuri, bacterii sau fungi. Este bine cunoscut erizipelul, boală cauzată de o infecţie bacteriană, care se complică de multe ori cu limfedem cronic.

• afecţiunile venelor, boala varicoasă, tromboza venoasă şi sindromul posttrombotic se asociază de multe ori cu limfedem.

Semnele şi simptomele bolii depind de forma primară sau secundară a acesteia. În cazul limfedemului primar de cele mai multe ori sunt afectate bilateral membrele inferioare, chiar şi membrele superioare, gâtul, faţa. În cazul limfedemului secundar de obicei este afectat un singur membru (braţ, picior), şi apariţia edemului este legat de o intervenţie chirurgicală, radioterapie, neoplasm sau infecţie locală. Membrul afectat creşte în volum progresiv, devin mai groase şi dgetele, la baza degetului se formează pliuri, având aspectul de mâini sau picioare de bebeluşi. Iniţial edemul păstrează semnul godeului, însă cu timpul pielea şi ţesuturile sub piele se îngroaşă. Edemul se poate asocia cu senzaţie de tensiune a membrului respectiv şi cu limitarea mobilităţii membrului.

Se diferenţiează patru stadii în evoluţia limfedemului cronic:

0. - Stadiul latent – creştera în volum a membrului afectat apare după eforturi fizice mai deosebite.

1. - Stadiul reversibil –edemul membrului afectat nu se reduce după o noaptea de odihnă.

2. - Stadiul spontan progresiv – creşterea în volum a membrului devine mai pronunţată, pielea datorită acumulării lichidului bogat în proteine se întăreşte progresiv.

3. - Elefantiaza –limfedemul, creşterea în volum a membrului atinge dimensiuni extreme, cu afectare microcirculaţiei şi modificări semnificative la nivelul pielii.

În cadrul diferitelor stadii se pot separa trei grupuri de gravitate, în funcţie de modificările în volum a membrului afectat:

• uşor – <20 % creştere în volum

• mediu – 20-40% creştere în volum

• grav – >40 creştere în volum

Ca urmare a acumulării lichidului bogat în proteine, rezistenţa ţesuturilor la microorganisme scade şi apar infecţii la nivelul pielii sau la nivelul vaselor limfatice. Pielea devine caldă, roşie, vasul limfatic inflamat se poate palpa ca un cordon, întărit, iar pacientul prezintă frisoane, febră. Inflamaţiile repetate au ca consecinţă îngroşarea progresivă a ţesuturilor, pielea capătă aspectul de coajă de portocale, edemul devine lemnos, respectiv, creşte riscul apariţiei unei neoplazii la acest nivel.

Diagnosticul limfedemului este uşor, bazat pe examenul fizic al pacientului, palparea edemului caracteristic. Un semn caracteristic este semnul Stemmer - pielea de la baza degetelor piciorului afectat nu se poate ciupi (ridica) între policele şi degetul II al examinatorului. Diagnosticul este susţinut de anamneză, date privind instalarea şi evoluţia în timp a edemului, identificarea unei cauze pentru limfedemul secundar. Metodele specifice, imagistice de diagnostic (limfangiografia cu substanţă de contrast, limfoscintigrafia cu radioizotopi) se recomandă rar,pentru diagnostic exact în cazul unui limfedem la care nu se poate preciza exact forma primară sau secundară. Ultrasonografia Doppler poate fi util în a exclude ca diagnostic diferenţial o tromboză venoasă profundă sau un sindrom posttrombotic, respectiv în diagnosticul unei insuficienţe venoase asociate limfedemului.

Deoarece nu există nici o modalitate de tratament curativ, care să asigure vindecare completă, trebuie pus accentul pe prevenire. Prevenţia în cazul limfedemului înseamnă pe de o parte reducerea la minim a procedeelor care pot cauza limedem, pe de altă parte prevenţia secundară a complicaţiilor (elefantiază, infecţii repetate). Intervenţiile chirurgicale de evidare ganglionară trebuie limitate la strictul necesar (ganglioni confirmaţi prin biopsie cu modificări neoplazice), deasemenea radioterapia post- sau preoperatorie trebuie să fie minimă, folosind protocoale care protejează ţesutul normal. Menţinerea unei circulaţii venoase sănătoase ajută iarăşi în diminuarea simptomelor legate de limfedem, ca şi mişcarea, exerciţiile fizice regulate, menţinerea greutăţii corporeale optime.

Metode terapeutice, care să asigure vindecare completă şi de durată în cazul limfedemului, nu există. Flavonoizii folosiţi în tratamentul insuficienţei venoase nu şi-au dovedit eficienţa în tratamentul limfedemului. Folosirea lor se indică în cazurile în care patologia este mixtă, de origine limfatică şi venoasă. Diureticele nu se recomandă, chiar dimpotrivă pot accentua edemul, prin creşterea concentraţiei de proteine a lichidului interstiţial.

Intervenţiile chirurgicale de refacere a sistemului limfatic nu şi-au dovedit eficienţa, cicatricile postoperatorii chiar agravează local circulaţia limfatică.

Singura metodă eficientă de tratament în momentul de faţă constă în drenajul limfatic manual decongestiv, combinat cu terapie compresivă, şi cu exerciţii fizice speciale.

• Drenajul manual limfatic – este un masaj special, care prin tehnica de preso-masaj asigură deschiderea vaselor limfatice nefuncţionale, respectiv ajută drenarea lichidului interstiţial spre vasele limfatice integre. Masajul se face de la centru spre periferie, cunoscând exact traiectul limfeticelor superficiale şi profunde. Iniţial se eliberează vasele limfatice centrale, după care urmează drenajul propriu zis al membrului edemaţiat.

• Terapia compresivă – se aplică cu ajutorul feşelor compresive în faza iniţială, a ciorapilor compresivi, respectiv cu aparatură specială pentru compresie pneumatică intermitentă. Pentru terapia compresivă se folosesc feşe non- sau uşor-elastice cu putere de compresie mare, care asigură o compresie mai puternică cu ocazia mişcărilor, lângă o compresie mai mică de repaus. După tratamentul compresiv corect aplicat, pacientul este îndrumat de către un kinetoterapeut calificat să efectueze anumite exerciţii fizice speciale. Popmpa musculară eficientă lângă compresia superficială asigură deschiderea valvelor, reducerea filtrării la nivelul capilalelor şi creşterea reabsorbţiei lichidului interstiţial. Ciorapii compresivi se folosesc după faza terapeutică iniţială, pentru menţinere. Sunt mai comfortabile, mai estetice, dar în timp ce prin terapia compresivă cu feşe non-elastice se poate realiza reducerea edemului, ciorapii pot asigura doar menţinerea volumului membrului afectat.

Eficacitatea tratamentului se urmăreşte prin măsurarea exactă a circumferinţei/volumului membrului afectat înainte şi la sfârşitul terapiei decongestive.

• În terapia limfedemului o importanţă deosebită trebuie acordată îngrijirii corespunzătoare a pielii şi tratamentului prompt administrat în cazul eczemelor şi infecţiilor care pot apărea ca şi complicaţii.

AUTO-ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LIMFEDEM

• Preveniţi uscarea pielii! Folosiţi regulat creme hidratante! Evitaţi folosirea cremelor care produc hiperemie tegumentară.

• Evitaţi leziunile tegumentare. După baie tamponaţi pielea cu un prosop până devine uscată, fără a freca! Îngrijirea unghiilor să fie făcută cu precauţie, evitând lezarea patului periunghial. Pentru cusut folosiţi degetar, la grădinărit mănuşi. Evitaţi epilarea cu ceară. La nivelul membrului limfedematos nu se recoltează sânge, nu se administrează injecţii şi se evită acupunctura.

• Pe cât posibil evitaţi înţepăturile, zgârieturile produse de animale. Eventualele leziuni să le trataţi cu antiseptice locale şi acoperiţi cu comprese sterile.

• Evitaţi folosirea hainelor, a încălţămintelor strâmte, a accesoriilor care strangulează membrul. La nivelul membrului afectat se evită măsurarea tensiunii arteriale. Când vă aşezaţi în şezut nu încrucişaţi picioarele.

• Evitaţi căldura excesivă, nu spălaţi şi nu faceţi baie în apă fierbinte. Nu folosiţi sauna şi evitaţi expunerea la soare.

• Întotdeauna căraţi bagajele grele în mâna sănătoasă. Evitaţi sporturile care suprasolicită membrul afectat (ex. tenis, schi, călărie). Faceţi exerciţii regulate în aer liber, plimbări, înot.

• Trebuie evitat masajul clasic la nivelul membrului afectat.

• Menţineţi-vă greutatea ideală, evitaţi excesele alimentare, în special reduceţi consumul de sare.

• Nu plecaţi la drumuri lungi, respectiv nu zburaţi cu avionul fără aplicarea compresiei corespunzătoare la nivelul membrului afectat.

• Consultaţi imediat medicul dacă membrul afectat creşte brusc în volum, apare durere sau semne de inflamaţie la locul respectiv.